O reembolso de plano de saúde é oferecido em muitos planos da maioria das operadoras de saúde, permitindo aos aos beneficiários que possam escolher médicos ou serviços de diagnósticos mais simples através da livre escolha dos profissionais ou laboratórios, mesmo que não estejam disponíveis na rede própria ou credenciada da operadora.

O reembolso funciona da seguinte forma: o beneficiário paga pela consulta ou pelo procedimento médico que deseja realizar, e em seguida, solicita o reembolso dos valores à operadora, mediante envio do recibo de pagamento ao prestador de serviços. A operadora avalia a solicitação e reembolsa o valor estipulado em contrato, que pode variar de acordo com o tipo de plano contratado. Por isso, é importante que os beneficiários saibam exatamente os limites de reembolsos para cada tipo de serviço coberto por esta modalidade, bem como eventuais restrições para cada tipo de procedimento.

O direito ao reembolso é garantido pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, independentemente do tipo de contratação, seja individual, familiar, coletivo ou empresarial, desde que previsto no contrato assinado com a operadora.  Importante ressaltar que nem todos os planos de saúde preveem a possibilidade de reembolsos, ou os valores podem ser muito baixos, não sendo vantajoso para os beneficiários a utilização dos mesmos.

Vantagens para o beneficiário ao utilizar o reembolso de plano de saúde

As operadoras oferecem o reembolso como forma de atrair e fidelizar os clientes, pois sabem que essa opção é muito valorizada e útil para um conjunto de beneficiários que usam planos de maior valor monetário, uma vez que existem diversas situações em que o beneficiário pode solicitar o reembolso. 

Uma delas é nos casos de emergência, onde é necessário buscar atendimento imediato e não há tempo para verificar se o profissional, clínica ou laboratório escolhido está dentro da rede credenciada. Mas os casos onde o reembolso é mais valorizados são, principalmente, em planos com múltiplos de reembolsos mais elevados, encontrados dos planos com com maior valor monetário.

Além da liberdade de escolha, outra grande vantagem do reembolso é a facilidade no processo de solicitação. Geralmente, o beneficiário precisa apenas enviar digitalmente os comprovantes de pagamento e a nota fiscal da consulta ou procedimento para a operadora, que irá analisar e fazer o reembolso em um prazo determinado. Outro ponto positivo é que os beneficiários sabem exatamente qual o valor de reembolso receberão, já que os valores de reembolso são fixos, conforme o plano contratado, independente do valor que o paciente paga às clínicas.

Fraudes em reembolso de plano de saúde

É importante ressaltar que fraudar o reembolso é crime e pode acarretar em consequências graves para o beneficiário. Existem diferentes tipos de fraudes em reembolso de plano de saúde. 

• Particionar recibos: esse tipo de fraude ocorre quando o beneficiário divide o valor do serviço prestado em vários recibos, para que cada um fique abaixo ou no limite estabelecido pela operadora para o reembolso.
• Cobrar em dois recibos diferentes: esse tipo de fraude é semelhante à fraude de particionar recibos, mas o beneficiário divide o valor do serviço prestado em dois recibos diferentes, para que possa receber um reembolso maior do que o limite estabelecido pela operadora.
• Reembolso de consulta que não existiu: neste tipo de fraude, o beneficiário solicita o reembolso de uma consulta que nunca aconteceu, ou seja, ele cobra pelo serviço que nunca foi feito.
• Reembolso assistido: este tipo de fraude envolve a participação do prestador de serviços, que fornece uma nota fiscal falsa ou inflacionada para o beneficiário, para que ele possa solicitar um reembolso maior.
• Reembolso de falso procedimento: nesta fraude, o beneficiário solicita um reembolso por um procedimento que nunca foi realizado ou por um procedimento mais caro do que o que foi realizado.
• Utilização do plano de saúde por não beneficiário: quando o beneficiário deliberadamente empresta os dados da carteirinha de saúde para outra pessoa que não tem o plano.

É importante lembrar que a fraude em reembolso de plano de saúde é ilegal e pode resultar em graves consequências para o beneficiário, incluindo a perda do plano de saúde e até mesmo processos criminais.

Recentemente, uma fraude em reembolso de plano de saúde foi descoberta no Grupo CCR, onde mais de 100 funcionários foram demitidos após detectar irregularidades no uso do plano de saúde. Essa fraude envolvia a solicitação de reembolsos por consultas e procedimentos que eram realizados com profissionais ou clínicas de saúde “de fachada”. 

Por isso, é fundamental que as empresas, contratantes de planos de saúde, trabalhem com a educação dos beneficiários para o uso correto dos serviços, oferecendo informações claras sobre as regras e os procedimentos de reembolso e orientar os beneficiários sobre as práticas corretas, além de alertá-los sobre as consequências de eventuais fraudes.

Impactos para o setor de plano de saúde

Foi pensando em como lidar com esta realidade, que o setor de plano de saúde, em outubro de 2021, por meio da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) criou uma Gerência de Prevenção e Combate às Fraudes. A iniciativa teve como objetivo aumentar a fiscalização e prevenir os golpes mais comuns na utilização dos planos de saúde, como o uso indevido de reembolsos, a realização de procedimentos médicos desnecessários e a prática de sobrepreços, que é quando o beneficiário cobra da operadora um valor superior ao que foi efetivamente pago.

A gerência de combate às fraudes da FenaSaúde tem a responsabilidade de monitorar o mercado, identificar e denunciar as empresas que praticam atividades ilegais, além de orientar e conscientizar os beneficiários sobre as melhores práticas para utilização dos planos de saúde.

Essa iniciativa da FenaSaúde é importante para garantir a sustentabilidade dos planos de saúde e, principalmente, a proteção dos beneficiários contra práticas fraudulentas. Além disso, as operadoras de planos de saúde também têm responsabilidade de trabalhar com a educação dos beneficiários para o uso correto dos serviços e orientá-los sobre as regras e limitações do seu plano de saúde, a fim de evitar a ocorrência de fraudes.

Como corretor de planos de saúde, você pode desempenhar um papel importante na prevenção de fraudes em reembolso como: 

1. Explicar para o beneficiário como funciona o reembolso e quais são as práticas fraudulentas comuns. Informe-os sobre os valores de reembolso e como eles são calculados, bem como os documentos necessários para solicitar o reembolso. Além disso, oriente-os sobre a importância de utilizar os serviços de forma correta e ética.

2. Trabalhar em conjunto com os RHs das empresas nos programas de prevenção de fraudes. Isso pode incluir a realização de treinamentos para os funcionários sobre como utilizar os serviços de forma correta, bem como a divulgação de campanhas de conscientização sobre a importância da ética e da transparência na utilização dos reembolsos.

3. Incentivar a contratação de planos de saúde com redes credenciadas amplas, o que pode reduzir a necessidade de reembolsos. Ao oferecer opções de planos com cobertura ampla, você pode ajudar os beneficiários a encontrar profissionais de saúde dentro da rede credenciada e evitar a necessidade de recorrer ao reembolso.

4. Ficar atento a práticas suspeitas e denunciar possíveis casos de fraude às operadoras de planos de saúde. Se suspeitar de alguma irregularidade, avise a operadora e reporte o caso.